关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的通知

日前

长春市医疗保障局发布

关于建立健全职工基本医疗保险

门诊共济保障机制的通知

本通知自2023年1月1日起

结合国家医保信息平台支撑情况

有序实施

关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的通知

长医保联〔2022〕16号

各县（市）医疗保障局，双阳、九台医保分局，各县（市、区）财政局，各级医保经办机构：

根据《吉林省人民政府办公厅关于印发吉林省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（吉政办发〔2021〕59号）、《关于印发〈吉林省城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法〉的通知》（吉医保联〔2022〕15号）、《省医疗保障局 省财政厅关于明确贯彻落实建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关要求的通知》（吉医保联〔2022〕22号）等文件要求，为切实提升职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）门诊保障水平，减轻参保人员门诊医疗费用负担，结合我市实际，决定建立健全职工医保门诊共济保障机制，现将有关问题通知如下：

一、基本原则

（一）坚持因地制宜，切实保障基本

立足我市实际，坚持尽力而为、量力而行，稳步扩大职工医保门诊费用统筹基金支付范围，并合理确定待遇保障水平。

（二）坚持健全机制，放大减负功能

通过健全门诊医疗费用统筹共济机制，强化基本医疗保险互助减负功能，提高基金使用效率，逐步减轻职工医保参保人员门诊医疗费用负担。

（三）坚持协同联动，强化政策衔接

将建立健全门诊共济保障机制和改进个人账户同步推进、逐步转换，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。

二、工作目标

按省统一部署，建立健全职工医保门诊共济保障机制，改革职工医保个人账户，优化职工医保门诊保障政策，构建普通门诊统筹、门诊慢性疾病、门诊特殊疾病多层次门诊保障，将符合基本医疗保险基金支付范围和支付政策的医疗费用（以下简称“合规医疗费用”）纳入医保统筹基金支付范围，实现制度更加公平、可持续。

三、主要措施

（一）改进个人账户计入办法

2023年1月起，按照统账结合模式参加基本医疗保险的在职职工（含灵活就业人员，下同），其个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费和灵活就业人员缴纳的剩余部分基本医疗保险费全部计入统筹基金。按照统账结合模式参加基本医疗保险的退休人员（含灵活就业，下同），其个人账户由职工医保统筹基金按定额计入，计入标准为2021年长春市基本养老金平均水平的4%（111元）。

2024年1月起，按照统账结合模式参加基本医疗保险的退休人员，其个人账户计入定额标准调整为2021年长春市基本养老金平均水平的2.8%（78元）。

职工医保个人账户金额按月计入。办理完在职转退休的职工，从次月起为其变更个人账户计入比例和办法。职工医保个人账户支付长期护理保险个人缴费的，可在每月个人账户计入金额中划转相关费用。

（二）规范个人账户使用范围

个人账户使用按照《关于印发〈吉林省城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法〉的通知》（吉医保联〔2022〕15号）规定执行。

（三）完善普通门诊统筹保障政策

职工医保普通门诊统筹按照费用保障的原则设定，不限定具体病种，覆盖职工医保全体参保人员。

职工医保普通门诊统筹在三级及以下定点医疗机构开展，定点医疗机构准入标准和开展范围由市社会医疗保险管理局结合实际确定。

职工医保普通门诊统筹按照分级诊疗的原则差异化设置起付标准和支付比例，并向退休人员倾斜。起付标准按自然年度累计，前往上级定点医疗机构发生的普通门诊费用，起付标准补差计算。一级及以下、二级、三级（市级）、三级（省级）定点医疗机构起付标准分别为100元、200元、300元、300元。在职职工在一级及以下、二级、三级（市级）、三级（省级）定点医疗机构发生的起付标准以上合规医疗费用，统筹基金支付比例分别为60％、55%、50%、50%，退休人员在此基础上提高2个百分点。普通门诊统筹基金年度最高支付限额为2000元，不计入住院统筹基金年度最高支付限额内。

（四）完善门诊慢性疾病保障政策

职工医保门诊慢性疾病保障原则上在三级（市级）及以下定点医疗机构开展，定点医疗机构准入标准和开展范围由市社会医疗保险管理局结合实际确定。

职工医保门诊慢性病起付标准按自然年度累计，与普通门诊统筹起付标准合并计算，一级及以下、二级、三级（市级）定点医疗机构起付标准分别为100元、200元、300元，起付标准以上合规医疗费用支付比例为70%。门诊慢性病统筹基金年度最高支付限额为6500元，不计入住院统筹基金年度最高支付限额内。对门诊慢性病按病种设定统筹基金年度最高支付限额，具体病种和支付限额按照《关于完善基本医疗保险门诊保障病种管理有关事项的通知》（长医保发〔2022〕54号）规定执行。

（五）完善门诊特殊疾病保障政策

职工医保门诊特殊疾病原则上在二级及以上定点综合医疗机构、专科医疗机构（不限定等级）中开展，定点医疗机构准入标准和开展范围由市社会医疗保险管理局结合实际确定。

职工医保门诊特殊疾病执行定点医疗机构的住院起付标准和支付比例，一个自然年度内计算一次起付标准，前往上级定点医疗机构治疗门诊特殊疾病起付标准补差计算。门诊特殊疾病统筹基金年度支付限额计入住院统筹基金年度最高支付限额内。职工医保门诊特殊疾病病种按照《关于完善基本医疗保险门诊保障病种管理有关事项的通知》（长医保发〔2022〕54号）规定执行。

苯丙酮尿症按照《关于进一步做好苯丙酮尿症基本医疗保障工作的通知》（吉医保联〔2019〕12号）规定的相关保障政策执行。透析按照《关于调整长春市血液透析医保待遇的通知》（长医保办〔2020〕9号）规定的相关保障政策执行。

（六）完善急诊、抢救医保支付政策

参保职工在定点医疗机构经急诊（含急诊留观）、抢救后转入住院治疗，或急诊期间死亡的，其符合规定的急诊（含急诊留观）、抢救医疗费用可按照同级别定点医疗机构医保住院相关规定支付。经急诊（含急诊留观）、抢救后转入住院治疗的，不再收取本次住院起付标准。急诊（含急诊留观）、抢救统筹基金年度支付限额计入住院统筹基金年度最高支付限额内。

医保支付的急诊（含急诊留观）、抢救应符合卫生健康主管部门确定的急诊范围、标准、条件。

（七）完善日间手术医保支付政策

日间手术医保支付在符合开展日间手术要求的三级医疗机构开展，定点医疗机构准入标准和开展范围由市社会医疗保险管理局结合实际确定。日间手术医保支付病种不设起付标准，按病种设置收费标准，统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院统筹基金支付比例执行，统筹基金年度支付限额计入住院统筹基金年度最高支付限额内。日间手术医保支付的基金不计入定点医疗机构医保总额控制指标。

参保患者实际发生医疗费用低于收费标准的，患者支付部分按照实际发生医疗费用金额和患者支付比例计算；参保患者实际发生医疗费用高于收费标准的，超出部分由定点医疗机构承担，患者支付部分按照收费标准和患者支付比例计算；医保基金支付部分按照收费标准和基金支付比例计算，结余部分医疗机构留用。

（八）明确医保费用结算支付机制

职工医保参保人员凭本人的医疗保障凭证（包括居民身份证、社会保障卡、医保电子凭证等）在定点医疗机构门诊就医，所发生的医疗费用应由医保基金支付的，定点医疗机构应当通过医保信息系统如实记账，按月向医保经办机构申请结算。

完成异地就医备案的参保人员在备案地定点医疗机构门诊就医，联网结算医疗费用；对未能联网结算的，凭医疗保障凭证、医疗费用收据（发票）、病历等材料到参保地医保经办机构办理结算。

各级医保部门要加强门诊医药费用数据采集和分析应用。完善门诊统筹基金总额预算管理，逐步探索与门诊共济保障机制相适应的支付方式。

（九）调整完善职工医保起付标准

职工医保设置年度起付标准和次均起付标准。年度起付标准为6000元，结合全省年职工平均工资情况动态调整。一级及以下、二级、三级（市级）、三级（省级）定点医疗机构次均起付标准分别为200元、400元、700元、1200元。

参保职工在一个自然年度内，次均起付标准累计达到年度起付标准后再次入院，不再收取起付标准费用。门诊特殊疾病、“双通道”药品、符合规定的急诊（含急诊留观）、抢救起付标准等参照住院次均起付标准，计算至年度起付标准中。

四、有关要求

（一）加强组织领导

各有关部门要充分认识到建立健全职工医保门诊共济保障机制的深远意义，提高政治站位，强化对重点领域和关键环节的组织领导，压实工作责任，切实做好参保人员待遇平稳过渡，稳步实现改革目标。

（二）强化部门协同

医保、财政部门要加强部门联动，建立协调机制，形成工作合力，协同推进改革。医保部门牵头做好建立健全职工医保门诊共济保障机制相关工作，细化配套政策；财政部门要做好职责范围内医保基金监管工作，配合医保部门及时结算定点机构费用。

（三）做好政策衔接

各级医保部门要做好职工医保门诊与住院待遇支付、各类补充保险、参保关系转移接续后待遇支付的政策衔接。参保人员享受普通门诊和门诊慢特病待遇有交叉时，优先享受门诊慢特病待遇，门诊慢特病用药与医保“双通道”药品有交叉时，执行“双通道”药品政策。

（四）加强监督管理

各级医保部门要加强医保基金预算管理与基金监督管理制度、内控制度建设。建立健全医保基金安全防控机制，全面加强医保行政监督和经办管理，将门诊医疗费用纳入常态化监管范围，强化智能监控，加大对虚构医疗服务项目、过度诊疗、医保卡套现等欺诈骗保行为的打击力度。强化定点医疗机构协议管理，建立健全适合门诊特点的医疗服务管理和考核体系，加强对门诊就诊率、转诊率、次均费用、费用结构等的考核，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。

（五）注重宣传引导

各级医保部门要创新宣传方式，丰富宣传手段，加强政策正面解读，持续正向发声。要充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员门诊医疗费用负担、促进制度更加公平可持续的重要作用，充分调动社会各界参与改革的积极性和主动性，凝聚社会共识，营造良好舆论氛围。要建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切。

本通知自2023年1月1日起，结合国家医保信息平台支撑情况有序实施，由长春市医疗保障局负责解释。

长春市医疗保障局

长春市财政局

2022年12月13日

来源：长春市医疗保障局网站

编辑：于恒